A gyomortérfogat csökkentése fontos megoldássá vált azon páciensek számára, akik elhízással küzdenek, és nem sikerült eleget fogyniuk diéta és testmozgás révén. Két modern gyomorszűkítő eljárás áll rendelkezésre: a laparoszkópos sleeve gastrectomia és az endoszkópos sleeve gastrectomia.
A laparoszkópos sleeve gastrectomia (laparoszkópos hosszanti gyomorreszekció néven is ismert) egy olyan bariátriai műtét, amelynek során a gyomor körülbelül 70–80%-át eltávolítják, egy keskeny gyomortubust hagyva hátra. A beavatkozás általános érzéstelenítésben történik, 4–5 kis hasi metszésen keresztül, laparoszkópos eszközök használatával. Ezt az eljárást általában elhízott pácienseknek ajánlják (általában 35–40 feletti testtömegindexszel – BMI-vel, esetenként 30 felettivel is, ha kísérő egészségügyi problémák állnak fenn).
Az endoszkópos sleeve gastrectomia (endoszkópos gastroplasztika vagy ESG néven is ismert) egy újabb, minimálisan invazív eljárás, amelyet külső varratok nélkül végeznek. Az orvos egy vékony, hajlékony, kamerával és varróeszközzel ellátott csövet – egy endoszkópot – vezet be a torkon keresztül, eljutva a gyomorba. Belülről öltéseket (varratokat) helyez el a gyomor falának teljes vastagságában, összehúzva a gyomrot és kisebb csővé alakítva azt. Az endoszkópos sleeve elsősorban elhízott vagy túlsúlyos pácienseknek szól, akik nem felelnek meg a klasszikus bariátriai műtét kritériumainak, vagy akik kevésbé invazív megoldást szeretnének.
A továbbiakban világosan összehasonlítjuk a két módszert – az eljárások menetét, a felépülés időtartamát, a fogyás hatékonyságát, a lehetséges kockázatokat és szövődményeket, a költségeket és az invazivitás mértékét –, hogy megértsük mindkettő előnyeit és hátrányait.
Az eljárás kivitelezése
Laparoszkópos sleeve gastrectomia: Ez egy sebészi beavatkozás. A páciens általános érzéstelenítésben van, a sebész pedig 4–5 kis (1 cm-es) metszést ejt a hasfalon. Ezeken a metszéseken keresztül egy videokamerát és hosszú sebészeti eszközöket vezet be. A gyomor egy képernyőn jelenik meg, és a gyomor külső görbült részének (a nagy görbületnek) akár 80%-át reszekálják (kivágják és eltávolítják a testből). A megmaradt gyomor cső formájú lesz (egy „sleeve”-hez hasonlóan, innen ered az elnevezés), és térfogata jelentősen csökken. A végén a külső metszéseket összevarrják vagy összeragasztják.
A műtét tapasztalattól függően általában 1 óránál rövidebb ideig tart, és a páciens még néhány órát az intenzív osztályon tölt a közvetlen műtét utáni megfigyelés céljából. Mivel laparoszkópos eljárásról van szó, nincs nagy metszés (mint a nyitott sebészetben), ami csökkenti a traumát és a hegeket – a kis metszések csak pontszerű nyomokat hagynak a hason.
Endoszkópos sleeve gastrectomia: Ez az eljárás nem jár külső metszésekkel. A páciens általában általános érzéstelenítésben van. A gasztroenterológus orvos a szájüregen keresztül vezet be egy speciális, varrórendszerrel (például az Apollo OverStitch rendszerrel) felszerelt endoszkópot. Endoszkópos ellenőrzés mellett a gyomor hosszában öltéssorozatot helyez el U vagy Z alakban, közelítve a gyomor falait egymáshoz és összehúzva a gyomrot, akárcsak egy erszényt. Gyakorlatilag 8–12 belső varratot helyeznek el, amelyek csökkentik a gyomor üregét, egy szűkebb gyomortubussá alakítva azt, anélkül, hogy a szervet eltávolítanák. Az eljárás körülbelül 60–90 percig tart, így időtartamát tekintve hosszabb, mint a laparoszkópos változat. A végén az endoszkópot óvatosan eltávolítják, a varratokat a helyükön hagyva. Mivel nincsenek metszések, a páciensnek nem lesznek külső hegei, és a belső trauma is minimális.
Pe scurt, diferența majoră la modul de realizare este că varianta laparoscopică presupune chirurgie cu îndepărtarea permanentă a unei părți din stomac, în timp ce varianta endoscopică presupune doar micșorarea stomacului din interior, fără tăieturi externe și fără rezecție de organ. Ambele proceduri necesită anestezie și personal medical specializat (echipa chirurgicală și de anestezie).
Felépülés a beavatkozás után
A laparoszkópos sleeve gastrectomia után: A felépülés viszonylag gyors, tekintettel arra, hogy a műtét minimálisan invazív, de mivel mégis nagy műtétről van szó, néhány napos megfigyelést igényel. A kórházi tartózkodás általában 2–3 napig tart, amely alatt a pácienst megfigyelik a fájdalom, a táplálkozás újrakezdése és az esetleges szövődmények szempontjából. Az első 24–48 órában a páciens megfigyelés alatt marad (gyakran az első napon intenzív osztályon, gondos monitorozás céljából). A műtét utáni fájdalom létezik, de sokkal enyhébb, mint egy nyitott műtétnél. Sok páciens már a műtétet követő napon elkezdhet enyhén mozogni (a korai mobilizálás segít megelőzni a vérrögöket). A táplálkozást fokozatosan kezdik újra: kezdetben csak tiszta folyadékokat, majd magas kalória-/fehérjetartalmú folyadékokat fogyaszt, és a következő hetekben kerülnek bevezetésre a pépes ételek, majd később a szilárd ételek, az orvos és a dietetikus által javasolt étrend szerint. Az első hónapban normális a fáradtság és az alkalmazkodás a nagyon kis mennyiségű ételhez. A páciensek többsége körülbelül 2 héttel a műtét után visszatér a megszokott tevékenységekhez (könnyű munka), de az intenzív fizikai erőfeszítést néhány hónapig kerülni kell (az orvos utasításai szerint).
Vindecarea internă a liniei de sutură de pe stomac necesită precauție: de aceea dieta strictă postoperatorie (fără alimente solide timp de ~4 săptămâni) este esențială pentru a permite stomacului să se vindece și pentru a preveni complicațiile.
După sleeve-ul gastric endoscopic: Fiind o procedură minim invazivă, recuperarea este de obicei și mai rapidă. Mulți pacienți pot fi externați a doua zi spitalizare foarte scurtă. Durerile după procedură sunt în general ușoare spre moderate – unii pacienți resimt disconfort gastric, greață sau crampe în primele 24- 48 de ore, deoarece stomacul a fost strâns de suturi. Ca și în cazul chirurgiei, pacientul va urma un regim alimentar strict: primele 1-2 zile doar lichide clare, apoi dietă lichidă pentru circa 3 săptămâni, urmată de alimentație pasată și ulterior alimentație solidă sănătoasă după ~1 lună. Această tranziție este necesară pentru a proteja suturile din stomac până la vindecare. De obicei, pacienții se simt suficient de bine pentru a reveni la activități cotidiene lejere în doar 2-3 zile după procedură, iar revenirea la viața normală este foarte rapidă comparativ cu o chirurgie abdominală. Totuși, chiar dacă fizic recuperarea e ușoară, e important ca pacientul să respecte programul de controale și sfaturile nutriționale.
În concluzie, recuperarea după metoda endoscopică este mai scurtă și mai puțin dureroasă. Pacientul scapă de perioadele lungi de recuperare asociate unei operații, însă va trebui oricum să urmeze cu seriozitate indicațiile legate de dietă și stil de viață. Recuperarea după sleeve-ul laparoscopic, deși implică câteva zile în spital și o vindecare a inciziilor, rămâne totuși relativ rapidă (comparativ cu chirurgia deschisă), mulți pacienți fiind surprinși de cât de repede se pot mobiliza și adapta la noul stil de alimentație. Ambele proceduri necesită urmărire medicală și suport nutrițional/psihologic pentru cele mai bune rezultate.
Hatékonyság a fogyásban
Mind a laparoszkópos, mind az endoszkópos sleeve jelentős testsúlycsökkenéshez vezet, a mértékük azonban eltérő.
A laparoszkópos sleeve gastrectomia hatékonysága: Ez a műtét jelenleg az elhízás bariátriai sebészetének aranystandardja – a testsúlycsökkentési eredmények általában nagyon jók. A beavatkozást követő első évben a páciensek átlagosan a testsúlyfeleslegük 50–70%-át veszítik el, ami gyakran a teljes testtömeg mintegy 20–30%-ának felel meg. Például egy 120 kg-os páciens (akinek kb. 40 kg-mal van több a kívánatos testsúlyánál) az első év során 25–30 kg-ot vagy akár ennél is többet adhat le. A laparoszkópos sleeve az éhségérzet csökkentésében is segít – a gyomor fundusának eltávolításával csökken a ghrelin (éhséghormon) szintje, ami csökkenti a páciensek étvágyát. Emellett számos elhízással kapcsolatos egészségügyi probléma (2-es típusú cukorbetegség, magas vérnyomás, alvási apnoé stb.) javulást mutat a jelentős testsúlycsökkenés nyomán.
Az endoszkópos sleeve gastrectomia hatékonysága: Mivel újabb eljárásról van szó, az endoszkópos sleeve is jelentős testsúlycsökkenést kínál, de általában nem akkorát, mint a laparoszkópos műtét. Az eddigi tanulmányok és klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a páciensek átlagosan a teljes testsúlyuk mintegy 15–20%-át veszíthetik el az endoszkópos gastroplasztika utáni első évben. Például egy 120 kg-os páciens ezzel az eljárással egy év alatt körülbelül 18–24 kg-ot adhat le. Egyes szakorvosi klinikák adatai valamivel magasabb százalékokról is beszámolnak (a teljes testsúly 20–25%-a), különösen a nagyon együttműködő páciensek esetében, így a testsúlycsökkenés tartománya változó lehet. Az ESG hatékonysága enyhe elhízásban szenvedő pácienseknél megközelíti a műtétét, de közepes/morbid elhízás (nagyon magas BMI) esetén az endoszkópos módszerrel elérhető fogyás valószínűleg nem lesz elegendő. Ilyen esetekben mégis megfontolható az ESG első lépésként, amikor a páciens leadja a felesleg egy részét, majd később – ha szükséges – sebészi beavatkozás is alkalmazható. Az ESG egyik előnye, hogy ha az eredmények szuboptimálisak, az eljárás megismételhető, vagy a páciens később átirányítható egy bariátriai sebészi beavatkozásra (mivel a gyomor anatómiailag érintetlen marad, később laparoszkópos sleeve vagy gyomor bypass is elvégezhető).
A hatékonyság közvetlen összehasonlítása: A laparoszkópos sleeve általában nagyobb és gyorsabb testsúlycsökkenést eredményez. Ezért továbbra is a súlyosabb elhízásban szenvedő páciensek számára ajánlott. Az endoszkópos sleeve jelentős, de mérsékeltebb fogyást kínál, amely főként a kisebb súlyfelesleggel rendelkezőknek vagy az alacsonyabb kockázatú eljárást kereső pácienseknek megfelelő. Mindkét módszer megköveteli az egészséges étrend és a rendszeres testmozgás fenntartását; egyik sem „varázslatos és tartós megoldás” a páciens erőfeszítései nélkül. Fontos, hogy az eljárástól függetlenül a testsúlycsökkenés csak akkor tartós, ha az új étkezési és életmódbeli szokások hosszú távon megmaradnak – ellenkező esetben a kilók néhány év alatt visszaszedhetők.
Lehetséges kockázatok és szövődmények
Bármely orvosi eljárás, legyen az sebészi vagy endoszkópos, bizonyos kockázatokkal jár. A jó hír az, hogy a sleeve gastrectomia mindkét változata más beavatkozásokhoz képest viszonylag biztonságosnak bizonyult. A laparoszkópos sleeve gastrectomia kockázatai: Mivel műtétről van szó, jelen vannak a sebészettel és az érzéstelenítéssel kapcsolatos általános kockázatok. A súlyos szövődmények ritkák, de magukban foglalhatják: belső vérzés (a gyomor vágott széléből vagy sérült erekből származó vérzés), fertőzések (a metszéseknél vagy hasüregen belül), gyomortartalom szivárgása a varratvonalon keresztül (az úgynevezett fisztula), stenózis (a gyomortubus túlzott szűkülete) vagy vénás trombózisok (műtét utáni vérrögök). A súlyos szövődmények előfordulása tapasztalt központokban viszonylag alacsony. Ennek ellenére ezen kicsi, de létező kockázatok miatt a pácienseket figyelmesen monitorozzák a kórházban, és megelőző kezelést kapnak (például véralvadásgátló gyógyszereket a vérrögök megelőzésére, antibiotikumokat stb.).
Hosszú távon egyes pácienseknél gastroesophagealis reflux (gyomorégés) alakulhat ki, vagy súlyosbodhat, mivel a kisebbé vált és nyomás alatt lévő gyomor savát könnyebben felnyomja a nyelőcsőbe – a páciensek számottevő hányada számol be refluxról a sleeve után. Emellett a gyors testsúlycsökkenés epehólyag-kőképződéshez (epekövességhez) vezethet az első évben. A sleeve gastrectomia utáni táplálkozási hiánybetegségek a gyomor bypasshoz képest ritkábbak, de előfordulhatnak vitaminhiányok (B12, D-vitamin, vas stb.), ezért az orvos étrend-kiegészítőket és rendszeres ellenőrzéseket javasol. Végül, de nem utolsósorban, jelen vannak bármely általános érzéstelenítés és bármely hasi beavatkozás kockázatai (például érzéstelenítésre adott reakciók, szív-/tüdőproblémák, igen ritkán olyan szövődmények, mint más szervek véletlen sérülése a műtét során). Összességében azonban a laparoszkópos sleeve biztonsági profilja jól megalapozott, a legtöbb szövődmény megelőzhető vagy kezelhető, ha időben felismerik. A kockázatok minimalizálása érdekében elengedhetetlen, hogy a pácienst jól előkészítsék (teljes körű műtét előtti kivizsgálás), és tapasztalt sebészcsapat operálja, majd a felépülési időszakban szigorúan betartsa az orvosi ajánlásokat.
Az endoszkópos sleeve gastrectomia kockázatai:
Az endoszkópos eljárás elkerüli a sebészi beavatkozással járó kockázatok többségét, de nem teljesen mentes a lehetséges szövődményektől. Az ESG alatt vagy után vérzés léphet fel a gyomornyálkahártya szintjén – ezek általában enyhék, és vagy maguktól megállnak, vagy endoszkóposan azonnal kezelhetők, ritkábban pedig sebészileg. Ritka, de súlyos kockázat a gyomor perforációja (a gyomor falában keletkezett lyuk, amelyet az eszközök vagy a varratok feszülése okoz véletlenül). A perforáció előfordulása nagyon alacsony, és ha mégis bekövetkezik, sürgős sebészi beavatkozást igényelhet a gyomor helyreállítása érdekében. Egyes pácienseknél hányinger, hányás vagy erősebb hasi fájdalom jelentkezhet az eljárás után. A sebészi változathoz hasonlóan fennáll a gastroesophagealis reflux vagy a gyomorégés súlyosbodásának kockázata az eljárást követően, bár egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a reflux akár ritkább és enyhébb is lehet, mint a sebészi sleeve esetében (mert a gyomor anatómiáját nem változtatja meg olyan drasztikusan).
A súlyos szövődmények nagyon ritkák az endoszkópos sleeve esetében. Az ESG összességében kiváló biztonsági profillal rendelkezik, részben minimálisan invazív jellegéből adódóan. Mindazonáltal a páciensnek pontosan be kell tartania az eljárás utáni utasításokat (különösen a folyékony étrendet az elején), hogy elkerülje a belső varratok idő előtti megfeszítését. Ritka esetekben, ha a varratokat a szervezet nem tűri jól, vagy késői szövődmények jelentkeznek, lehetőség van a varratok endoszkópos eltávolítására vagy a klasszikus bariátriai sebészetre való átállásra.
A két módszer biztonságának összehasonlítása:
A kettő közötti döntés elsősorban a páciens profilján fog alapulni, és nem csupán a szövődményektől való félelmen – a súlyos elhízással küzdő páciens sokkal többet nyerhet a műtét által nyújtott jelentős testsúlycsökkenéssel, még akkor is, ha az kismértékben magasabb kockázatokkal jár, mint egy mérsékelt elhízással küzdő páciens, aki kíméletesebb eljárást választhat. A módszertől függetlenül a gondos orvosi felügyelet és az eljárás utáni ajánlások betartása csökkenti a kockázatokat, és biztosítja a biztonságos felépülést.
Következtetés
Mind a laparoszkópos, mind az endoszkópos sleeve új kezdet esélyét kínálhatja azoknak a pácienseknek, akik plusz kilóikkal és azok szövődményeivel küzdenek. A választott módszertől függetlenül a hosszú távú siker a páciens elköteleződésén múlik az életmódváltás iránt – egészséges táplálkozás, adagok ellenőrzése, rendszeres testmozgás és orvosi nyomon követés. Az orvosokkal (sebész, gasztroenterológus, dietetikus, pszichológus) való szoros együttműködés révén a páciensek biztonságosan elérhetik testsúlycéljaikat, és jelentősen javíthatják egészségi állapotukat és életminőségüket. A szakorvosi konzultáció az első lépés – az orvossal folytatott nyílt párbeszéd minden bizonytalanságot tisztáz, és megalapozza a személyre szabott kezelési tervet, legyen az endoszkópos vagy sebészi, egy egészségesebb élet érdekében.
www.gastroenterologiecluj.ro
Forrás: uptodate.com
